Inschrijfformulier deelnemer Wat wilt u doorgeven? Aanmelden van een nieuw lidWijziging doorgeven van een bestaand lid Gegevens deelnemer Voornaam Achternaam Geslacht manvrouwneutraal Geboortedatum Straatnaam & huisnummer Postcode Woonplaats Emailadres Emailadres bevestigen Telefoonnummer Contractpersoon Voornaam Achternaam Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer (mobiel) Emailadres Factuur gegevens Factuur Adres Factuur Postcode Factuur Woonplaats Factuur E-mailadres Dit e-mail adres zal worden gebruikt om de factuur na toe te sturen. Overige (medische) informatie Ingangsdatum Overige informatie Akkoord verklaring Hierbij verklaard de deelnemer en of zijn wettige vertegenwoordiger bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld. Als Stichting Flotar Roden de mail of inschrijfformulier heeft ontvangen, gaan wij er vanuit dat - je contact hebt gehad met de leidinggevende van de betreffende activiteit en met hem hebt afgesproken dat je als deelnemer daar gaat beginnen. - er medisch en financieel geen bezwaar is om deel te nemen aan gewenste activiteit(en). - de rekening steeds binnen 14 dagen na ontvangst betaald wordt. Datum akkoord Δ
